Zakład Opiekuńczo- Leczniczy
ZASADY PRZYJĘCIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO
Świadczeniobiorca wnioskuje o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo - leczniczego do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego:
Wniosek o wydanie skierowania do ZOL (DOC | 12,00KB)
Świadczeniobiorca występuje z wnioskiem do Dyrektora Samorządowego Zakładu Opieki Zdrowotnej o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego:
Wniosek o przyj. (DOC | 15,00KB)
wniosek opiek. (DOC | 16,00KB)
Do wniosku dołącza się:
- skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy
Skierowanie do zakładu (DOC | 18,50KB) - wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (DOC | 19,50KB) - kartę oceny osoby kierowanej do zakładu wg skali opartej na skali Barthel Karta kwalifikacji Barthel do udzielania świadczeń w ZOL (DOC | 31,00KB)
- oświadczenie pacjenta Oświadczenie (DOCX | 11,72KB)
- dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu w szczególności:
- decyzję organu emerytalno – rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty,
- lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta
- dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.
W/w dokumenty składa się w administracji
Samorządowego Zakładu Opieki Zdrowotnej
ul. Zamkowa 4
49-100 Niemodlin
od poniedziałku do piątku
w godzinach 7.00 - 15.00