Zakład Opiekuńczo- Leczniczy

Świadczeniobiorca wnioskuje o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo - leczniczego do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego:

DOCWniosek o wydanie skierowania do ZOL (12,00KB)

Świadczeniobiorca występuje z wnioskiem do Dyrektora Samorządowego Zakładu Opieki Zdrowotnej o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego:

DOCWniosek o przyj. (15,00KB)

DOCwniosek opiek. (16,00KB)

Do wniosku dołącza się:

• skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy
      DOCSkierowanie do zakładu (18,50KB)
• wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
      DOCWywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (19,50KB)
• kartę oceny osoby kierowanej do zakładu wg skali opartej na skali Barthel  DOCKarta kwalifikacji Barthel do udzielania świadczeń w ZOL (31,00KB)
• oświadczenie pacjenta  DOCXOświadczenie (11,72KB)
• dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu w szczególności:    
  • decyzję organu emerytalno – rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty,
  • lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta

• dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.
   

W/w dokumenty składa się w administracji

Samorządowego Zakładu Opieki Zdrowotnej
ul. Zamkowa 4
49-100 Niemodlin

od poniedziałku do piątku

w godzinach 7.00 - 15.00

ZASADY PRZYJĘCIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO

 

 

ZAKRES USŁUG STACJONARNYCH